Sepsa, wywoływana najczęściej przez bakteriemię i/lub fungemię, jest jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności w szpitalach. Odpowiednie stosowanie antybiotyków oraz szybkie rozpoczęcie leczenia są czynnikami decydującymi o zmniejszeniu zachorowalności i śmiertelności związanej z posocznicą. Odsetek pacjentów leczonych początkowo niewłaściwymi antybiotykami w oddziałach intensywnej opieki medycznej jest znaczny i waha się od 11 do 46 procent. W szpitalach potrzeba zwykle od 24 do 48 godzin, aby wykorzystując posiewy krwi, zidentyfikować patogeny grzybicze/bakteryjne i określić ich wrażliwość na leki.
Szybkie wykrycie patogenu za pomocą diagnostyki molekularnej może ułatwić szybkie rozpoznanie bakteriemii/fungemii i wcześniejsze rozpoczęcie odpowiedniej antybiotykoterapii, równocześnie zmniejszając nadużywanie niewłaściwych antybiotyków o szerokim spektrum. Dlatego w Polsce od dwóch, trzech lat, popularność zdobywają testy szybkiego wykrywania sepsy. Od 2007 roku w ofercie dystrybucyjnej warszawskiej firmy Bionicum znajduje się test niemieckiej firmy Milenia Biotec o nazwie Milenia QuickLine. Ostatnio, w styczniu br. urządzenia tego typu otrzymało łódzkie pogotowie. Jedno urządzenie do wykrywania sepsy kosztuje 6,3 tys. zł., a środki na jego zakup dla łódzkiego pogotowia przekazał łódzki oddział Totalizatora Sportowego. Dodatkowo, aby urządzenie mogło być wykorzystywane we właściwy sposób, trzeba wydać pieniądze na testy, z których każdy kosztuje 45 zł. Testy będą na wyposażeniu 12 karetek typu „R” w Łodzi.
<%n_p%>
Obecnie w Polsce, oprócz łódzkiego pogotowia, testy Milenia QuickLine są wykorzystywane w dziesięciu warszawskich klinikach. Jednak – jak twierdzi – Wiesława Pińkowska z firmy Bionicum informacje w prasie na temat nowych możliwości diagnostycznych dotyczących sepsy w żaden sposób nie wpływają na zwiększoną liczbę zamówień testów szybkiego wykrywania. Wydaje się, że w Polsce cały czas świadomość osób odpowiedzialnych za wyposażenie oddziałów intensywnej terapii jest niewystarczająca. Inaczej tę kwestię postrzega Józef Bojko, wojewódzki konsultant ds. anestezjologii. – Najważniejszy w rozpoznaniu sepsy jest wynik badania klinicznego. Wszystkie metody pomocnicze, w tym markery i szybkie testy, są oczywiście przydatne, ale nie zastąpią ani posiewu, ani myślącego lekarza. Mogą mu co najwyżej pomóc podjąć właściwą decyzję dotyczącą oceny zdrowia pacjenta i zastosowania właściwej metody leczenia – mówi Józef Bojko.
Jak to działa?
Na rynku testy do szybkiej diagnostyki sepsy oferuje kilka firm. Oprócz wspomnianego wyżej testu Milenia QuickLine dostępny jest też Test LightCycler® SeptiFast MG, oferowany przez firmę Roche Diagnostics Polska. Jest to test oparty na amplifikacji kwasu nukleinowego in vitro, służący do detekcji i identyfikacji bakteryjnego i grzybiczego DNA 25 mikroorganizmów takich jak: escherichia coli, proteus mirabilis, candida albicans, candida tropicalis, enterococcus faecium i innych. Test przeprowadza się za pomocą urządzenia LightCycler® 2.0, z ludzkiej krwi pobranej na K-EDTA. Ten test stosuje się w odniesieniu do obrazu klinicznego uznanych analiz mikrobiologicznych i/lub innych wskaźników laboratoryjnych – jako pomoc w postępowaniu u osób, u których podejrzewa się posocznicę i inne bakteryjne/grzybicze zakażenia krwi.
Test LightCycler® SeptiFast MG oparty jest na 3 głównych procesach: przygotowanie próbki z mechaniczną lizą i oczyszczeniem DNA, amplifikacja PCR (w czasie rzeczywistym, docelowego DNA w 3 równoległych reakcjach (bakterie Gram-dodatnie, bakterie Gram-ujemne i grzyby, oraz wykrywanie za pomocą swoistych sond do hybrydyzacji, automatyczna identyfikacja gatunków i kontrolitel. Test LightCycler® SeptiFast MG zaprojektowano do wykrywania mikroorganizmów odpowiedzialnych za mniej więcej 90 proc. wszystkich zakażeń krwi. Podczas, gdy metody mikrobiologiczne wykrywają żywe mikroorganizmy, niniejszy test wykrywa zarówno żywe, jak i martwe mikroorganizmy oraz wolny DNA drobnoustrojów. Niektóre z gatunków drobnoustrojów wykrywanych przy użyciu testu LightCycler® SeptiFast MG to te, które najczęściej są leczone niewłaściwie: Enterococcus spp., E. coli, Candida spp., Klebsiella spp. Dodatkowo, w przypadku niektórych wykrywanych testem LightCycler® SeptiFast MG gatunków, istotna jest ich wczesna identyfikacja, ponieważ wywołują one zakażenia najtrudniejsze do leczenia: Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Enterococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp.. W pojedynczej próbce można wykryć więcej niż jeden gatunek. Z tego powodu wynik badania PCR w czasie rzeczywistym jest dodatkowym narzędziem ułatwiającym wczesną ocenę kliniczną.
Firma bioMerieux Polska ma z kolei (od kwietnia 2007 roku, w sprzedaży urządzenie o nazwie VIDAS B·R·A·H·M·S PCT. Kosztuje ono w wersji mini 90 tys. zł. Wersja rozszerzona to dla szpitala wydatek rzędu 180 tys. zł. Dodatkowo każdy test kosztuje 60 zł. Pozwala on na uzyskanie wyników już w ciągu 20 minut. VIDAS B·R·A·H·M·S PCT jest automatycznym testem w systemie VIDAS, przeznaczonym do immunoenzymatycznego oznaczania ludzkiej prokalcytoniny (PCT, w surowicy lub osoczu (heparyna litowa, , przy użyciu techniki ELFA (metoda enzymoimmunofluorescencyjna, . Prokalcytonina (PCT, jest prekursorem dla kalcytoniny. Podczas gdy kalcytonina jest produkowana wyłącznie w komórkach typu C tarczycy, pod wpływem hormonalnej stymulacji, PCT jest wydzielana z licznych typów komórek różnych organów w odpowiedzi na stymulację prozapalną, a w szczególności w odpowiedzi na zakażenie bakteryjne. W zależności od obrazu stanu klinicznego pacjenta, stężenie PCT powyżej 0.1 ng/mL obrazuje klinicznie istotną infekcję bakteryjną, wymagającą antybiotykoterapii. Przy stężeniu PCT powyżej 0.5 ng/mL, u pacjenta należy rozważyć ryzyko rozwoju ciężkiej sepsy, lub szoku septycznego. Producenci zastrzegają, że ocena wyników testów musi zawsze być wykonywana w oparciu o historię choroby pacjenta oraz wyniki innych przeprowadzonych analiz. W przypadku rozbieżności pomiędzy oceną diagnostyczną, a obserwacją kliniczną należy przeprowadzić dodatkowe badania.
Wszystkie etapy oznaczenia przeprowadzane są automatycznie przez urządzenie. Próbka przenoszona jest do studzienek zawierających przeciwciała anty–prokalcytonina ludzka (PCT, wyznakowane fosfatazą alkaliczną (koniugat, . Mieszanina koniugatu i próbki wprowadzana i pobierana z pipetki SPR kilkakrotnie. Operacja ta umożliwia antygenowi związanie się z przeciwciałaami anty-prokalcytonina ludzka (PCT, opłaszczonymi na wewnętrznej ściance SPR oraz do utworzenia «kanapki». Niezwiązane składniki eliminowane są podczas płukania. Kolejno wykonywane są dwa kroki detekcji. W czasie każdego kroku oznaczenia, do SPR wprowadzany jest i pobierany z niego substrat (fosforan 4-metyloumbiliferylu, . Enzym koniugatu katalizuje hydrolizą tego substratu do produktu fluorescencyjnego (4-metyloumbelliferonu, , którego fluorescencją mierzy się przy długości fali 450 nm. Intensywność fluorescencji jest proporcjonalna do stężenia antygenu obecnego w próbce. Po zakończeniu oznaczenia wyniki są automatycznie przeliczane przez analizator w oparciu o dwie zapisane w pamięci krzywe kalibracyjne, odpowiadające dwóm krokom detekcji. Wartość odcięcia dla fluorescencji określa, która z krzywych kalibracyjnych wykorzystywana jest w przypadku próbki. Następnie wyniki są drukowane. Po zakończeniu badania komputer automatycznie analizuje wyniki w oparciu o dwie krzywe kalibracyjne, przechowywane w pamięci analizatora. Stężenie poniżej 0,5 ng/mL odpowiada niskiemu stopniowi ryzyka wystąpienia ciężkiej sepsy, choć nie wyklucza choroby. Stężenie na poziomie powyżej 2 ng/mL odpowiada wysokiemu stopniowi wystąpienia ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.
VIDAS B·R·A·H·M·S PCT jest przeznaczony do oceny ryzyka wystąpienia ciężkiej sepsy lub szoku septycznego, a także do obserwacji pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii w stanie ciężkim, w połączeniu z obserwacją kliniczną wraz z innymi parametrami diagnostycznymi. Podobnie test Vyoo, opracowany w niemieckim SIRS-Lab, opiera się na reakcji PCR. Wykrywa 40 bakteryjnych i grzybowych gatunków odpowiedzialnych za zagrażające życiu infekcje. Jednocześnie identyfikuje pięć ważnych genów oporności na antybiotyki. Vyoo ma wysoka czułość dzięki zestawowi Looxster (firmy SIRS-Lab, , który specyficznie zagęszcza prokariotyczny DNA, oddzielając go od DNA eukariotycznego, co redukuje poziom niespecyficznego tła w złożonych próbkach, takich jak ludzka krew. Na działanie Vyoo nie ma wpływu wcześniejsza terapia antybiotykowa. Analizę można zacząć bezpośrednio z 5 ml próbki krwi. System można łatwo zastosować w laboratorium wyposażonym w standardowy zestaw do PCR, bez konieczności przeprowadzania dodatkowych szkoleń.
Milenia Biotec produkuje urządzenia do wykrywania najwcześniejszych markerów sepsy Milenia Quickline. Zestawy zawierają gotowe do użycia testy do oznaczeń półilościowych lub ilościowych, w czasie rzeczywistym, w ciągu 20 minut : MQL6 – interleukina 6 ( IL-6 , w surowicy, osoczu, supernatancie lub płynie mózgowo-rdzeniowym (100µl, , MQL8 – interleukina 8 ( IL-8 , w surowicy lub osoczu (100µl, , MQLBP – białko wiążące lipopolisacharydy ( LBP , w pełnej krwi ( 20µl, lub surowicy (10µl, oraz wersja przydatna w oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej i pediatrycznej MQL6B – inteleukina 6 ( IL-6, w pełnej krwi (50µl, . Pomiar ilościowy można wykonać za pomocą czytnika PicoScan- System z możliwością gromadzenia, przetwarzania i przesyłania wyników. Do przeprowadzania badania wystarczają dwie krople krwi zaaplikowane do testera.
Ile to kosztuje?
Badania epidemiologiczne wykonywane w ciągu ostatnich kilkunastu lat wykazały, że ciężka sepsa jest bardzo poważnym społecznym zagrożeniem epidemiologicznym. Główie z powodu dużej częstości występowania, bardzo dużych kosztów leczenia i dużej śmiertelności. W Polsce działa Grupa Robocza ds. Sepsy Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, która angażuje się aktywnie w optymalizację leczenia ciężkiej sepsy. Jak wynika z krajowego rejestru ciężkiej sepsy prowadzonego przez Grupę Roboczą, śmiertelność w ciężkiej sepsie w Polsce wynosi 55 procent i jest znacznie większa niż w innych krajach Unii Europejskiej. Grupa ma nadzieję, że podjęte działania doprowadzą do zmniejszenia śmiertelności w ciężkiej sepsie o 25 procent w ciągu najbliższych 5 lat. W wyborze właściwego postępowania z pacjentem z objawami SIRS ważne jest, aby możliwie jak najwcześniej rozróżnić przypadki wywołane infekcją. Będzie to pomocne w identyfikacji pacjentów, którzy wymagają antybiotykoterapii. Jednocześnie pomoże uniknąć obciążającego organizm i kosztownego leczenia pacjentów, u których SIRS nie jest wywołana zakażeniem.
Zdaniem Bogusław Tyki dyrektora Wojewódzkiej Stacji Ratownictwa Medycznego w Łodzi, wykorzystanie najnowszej technologii w diagnozowaniu sepsy ma także korzyści czysto ekonomiczne. Przeprowadzenie jednego testu kosztuje 45 zł, natomiast koszt leków wykorzystywanych do leczenia tej choroby to ok. 40 tys. zł. Jak przekonuje Wiesława Pińkowska z firmy Bionicum, Milenia Quickline dysponuje danymi dotyczącymi ograniczenia kosztów leczenia pacjentów, u których wadliwie rozpoznano sepsę. W jednym z niemieckich szpitali pediatrycznych w Poczdamie, w ciągu 1,5 roku stosowania testów, koszty leczenia spadły z 24 do 6 tys. zł. Jednak zdaniem Józefa Bojko, wojewódzkiego konsultanta ds. anestezjologii użycie szybkich testów w żaden sposób nie powinno ograniczać wykonania niezbędnych badań klinicznych i posiewów. – Dopóki medycyna nie stanie się zupełnie stechnicyzowana, wszystkie dostępne testy będą tylko pomagały lekarzowi podjąć odpowiednią decyzję na podstawie całościowej oceny stanu pacjenta – podkreśla Józef Bojko. Koszty oczywiście są ważne, ale pacjent ważniejszy.
W polskich szpitalach, szybkie testy jako element pomocniczy pracy lekarza, jest nadal mało popularny i rzadko stosowany. Firmy sprzedające testy niechętnie ujawniają dane dotyczące sprzedaży. Przyznają jednak, że zamówień na razie nie ma zbyt dużo. Możliwe, że szybkie testy ciągle postrzegane są jako nowinka, na którą polskiej służby zdrowia nie stać. Póki co w Polsce o wiele bardziej rozpowszechniona i pewna, choć dająca wyniki od 24 do 72 godzin od badania, jest diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń. Obejmuje ona badanie mikroskopowe preparatu uzyskanego z materiału klinicznego (pmr, krew, zmiany skórne, punktaty, inne, , barwionego metodą Grama oraz posiew na odpowiednie podłoża mikrobiologiczne w celu wyhodowania czynnika etiologicznego zakażenia. Zaobserwowanie w obrazie mikroskopowym form specyficznych dla poszczególnych gatunków drobnoustrojów pozwala na ukierunkowanie diagnozy. Najbardziej kluczowym elementem diagnostyki zakażeń jest wyhodowanie czynnika etiologicznego. Uzyskanie szczepu bakteryjnego pozwala nie tylko na identyfikację drobnoustroju odpowiedzialnego za zakażenie, ale również na jego pełną charakterystykę fenotypową (antybiogram w celu wdrożenia celowanej terapii antybiotykowej, , serologiczną (w zależności od drobnoustroju ustalenie grup, typów, podtypów serologicznych, oraz genetyczną. Diagnostyka molekularna inwazyjnych zakażeń opiera się na wykrywaniu w materiale klinicznym pobranym od pacjenta sekwencji kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA, specyficznych dla poszczególnych gatunków, grup i typów drobnoustrojów. Metoda ta daje dodatnie wyniki dla próbek pobranych nawet do 72 godzin od wdrożenia u pacjenta leczenia przeciwbakteryjnego (wykrywany jest materiał pochodzący z zabitych komórek bakterii, .
Sepsa jest problemem narastającym, powszechnym, lecz często nieuświadomionym. Starzenie się społeczeństwa, wzrastająca liczba operacji, przeszczepów, wzrost oporności bakterii na antybiotykoterapię oraz gwałtownie spadająca naturalna odporność ludzkiego organizmu sprawiły, że w Stanach Zjednoczonych liczba przypadków sepsy podwoiła się z 450 tys. w 1990 r. do 750 tys. w 2001 r. Sepsa jest też przyczyną ok. 5000 zgonów rocznie wśród noworodków w Niemczech. Jak najszybsze rozpoznanie choroby u dzieci jest tym ważniejsze, że ich system odpornościowy jest jeszcze nie wykształcony i organizm jest prawie bezbronny. Podobnie jest u osób starszych, gdzie z kolei system odporności organizmu jest już nadwerężony. Schorzenie może się rozwinąć w wyniku zwykłego przeziębienia, usuniętego zęba czy skaleczenia. Towarzyszy również wielu innym chorobom czy leczeniu operacyjnemu. Wiele osób, których śmierć przypisuje się komplikacjom związanym z rakiem, zapaleniem płuc lub urazem, faktycznie umiera w skutek sepsy. W Polsce na wprowadzenie czeka program wczesnego wykrywania i leczenia sepsy, którego autorem jest Dariusz Węgrzyn, wojewódzki konsultant ds. anestezjologii. Jakkolwiek program został pozytywnie zaopiniowany przez poprzedniego ministra zdrowia, obecna sytuacja w służbie zdrowia nie sprzyja merytorycznej dyskusji o skutecznych i tańszych metodach wykrywania sepsy. Program i pacjenci czekają zatem na bardziej sprzyjające warunki.
