Od czasu wejścia Polski do Unii Europejskiej dużo uwagi i środków unijnych zostało skierowanych na tworzenie Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych. Tego typu inwestycje są jednym z etapów restrukturyzacji systemu ratownictwa medycznego w Polsce.
Oddziały SOR powstawały i powstają w Polsce „jak grzyby po deszczu”. Z planowanych 250 – 300 powstało już ponad 30 proc. Co do ich istniejącej infrastruktury i kompletnego wyposażenia tychże oddziałów można mieć wiele uwag. W wielu przypadkach oddziały ratunkowe muszą być dostosowywane do obowiązujących przepisów:
ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 213, poz. 1568).
ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA z dnia 15 marca 2007 r. w sprawie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (Dz.U. Nr 55, poz. 365).
Oddziały SOR powinny być lokowane według kryterium:
– dotychczasowej liczby mieszkańców
– prognozowanej liczby mieszkańców
– posiadania w ramach szpitala co najmniej:
1) oddziału chirurgii ogólnej z częścią urazową;
2) oddziału chorób wewnętrznych;
3) oddziału anestezjologii i intensywnej terapii;
4) pracowni diagnostyki obrazowej;
5) medycznego laboratorium diagnostycznego umożliwiającego całodobowe prowadzenie badań diagnostycznych.
– odpowiedniego przygotowania szpitali pod kątem wyposażenia, organizacji oraz zasobów kadrowych;
– oceny czy w danych szpitalach nie wystarczy stworzyć nowoczesnych izb przyjęć z pomocą doraźną zamiast SOR, które mają z izbami przyjęć niewiele wspólnego – dotyczą bowiem sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia, zapewniając wtedy znacznie pełniejszą i szybszą pomoc;
– usytuowania placówki szpitalnej w okolicy autostrad, ruchliwych tras komunikacyjnych lub występowania zakładów pracy i przemysłu o dużym ryzyku katastrof;
– planowego usytuowania oddziałów SOR w szpitalach według projektu sieci szpitalnego ratownictwa skoordynowanego z lotniczym ratownictwem i innymi placówkami ratownictwa medycznego.
Celem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej polegających na wstępnej diagnostyce oraz podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Szczególną uwagę powinniśmy zwrócić na tę definicję. Powinna być ona szczególnie dobitnie propagowana, zarówno w środowisku pacjentów, jak również w samych placówkach medycznych. SOR to nie izba przyjęć! Oddział ten musi zapewnić zawsze pełną gotowość niesienia pomocy w kierunku ratowania życia pacjentów. Nie można doprowadzać do sytuacji, iż oddziały te traktowane są jak przychodnie rejonowe dla pacjentów potrzebujących doraźnej pomocy medycznej lub jako izby wytrzeźwień. Ponad połowa, a czasem i więcej pacjentów, trafia do SOR-ów bezzasadnie. Z racji niewydolności i złej organizacji podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej, na oddziały SOR trafia duża liczba chorych wymagających jedynie porad specjalistycznych lub lekarza rodzinnego. Są też przypadki, gdy pacjent przesyłany jest na SOR z oddziału szpitalnego. Jest to wynikiem braku sal pooperacyjnych i oddziałów intensywnej opieki medycznej w ramach oddziałów szpitalnych.
Wskazania przy tworzeniu oddziału SOR – infrastruktura przestrzenna i wyposażenie
Oddział powinien być zlokalizowany na parterze, tak by wejście dla pieszych i wjazd transportu sanitarnego były osobno i w sposób nie kolidujący ze sobą. Wejście i wjazd do oddziału powinny być zadaszone. Wjazd otwierany i zamykany automatycznie, przelotowy dla ruchu specjalistycznych środków transportu sanitarnego, z wyraźnie oznakowanymi drogami dojścia i dojazdu. Wjazd powinien zapewniać bezkolizyjny podjazd co najmniej dwóch specjalistycznych środków transportu sanitarnego jednocześnie. Wejście i dojazd do oddziału organizuje się niezależnie od innych wejść i dojazdów do szpitala, przystosowując je również do potrzeb osób niepełnosprawnych.
Oddział SOR powinien posiadać także łatwą komunikację z oddziałem intensywnej terapii, zespołem operacyjnym, pracowniami diagnostyki obrazowej (RTG, tomografii komputerowej, USG, endoskopii) oddziałem anestezjologii oraz traktami komunikacji pionowej jak i poziomej. Wewnętrznie powinien mieć własne bezkolizyjne trakty komunikacyjne, niezależne od ogólnodostępnych traktów szpitalnych.
SOR powinien dysponować lądowiskiem dla śmigłowca ratunkowego, zlokalizowanym w takiej odległości, aby możliwe było przyjęcie osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, bez pośrednictwa specjalistycznych środków transportu sanitarnego. Dopuszcza się również brak lądowiska, pod warunkiem, że oddział zabezpieczy specjalistyczny środek transportu sanitarnego i czas trwania transportu osób (które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego) do oddziału nie przekroczy 5 minut, licząc od momentu lądowania śmigłowca ratunkowego.
W oddziale powinna być zapewniona możliwość wykonywania badań diagnostycznych, w tym w szczególności diagnostyki obrazowej przy łóżku pacjenta dzięki zastosowaniu aparatu przyłóżkowego RTG.
Oddział powinien mieć powierzchnię wystarczającą dla prawidłowego funkcjonowania wszystkich jego obszarów. Oddział składa się z następujących stref:
– rejestracji i przyjęć;
– segregacji medycznej,
– resuscytacyjno-zabiegowego;
– wstępnej intensywnej terapii;
– terapii natychmiastowej;
– obserwacji;
– konsultacyjnego;
– laboratoryjno-diagnostycznego;
– stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego, jeżeli oddział ma w swojej strukturze zespoły ratownictwa medycznego;
– zaplecza administracyjno-gospodarczego;
– pro-morte.
Obszar rejestracji i przyjęć lokalizuje się bezpośrednio przy wejściu i wjeździe do oddziału, w celu zapewnienia sprawnej rejestracji pacjentów i wprowadzenia danych do systemu szpitalnego. W obrębie obszaru rejestracji i przyjęć lokalizuje się stanowisko rejestratorki medycznej, które wyposaża się w sprzęt niezbędny do rejestracji i przyjęć osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Idealnym rozwiązaniem jest gdy szpital posiada jedną centralną rejestrację szpitalną, w ramach której jest również stanowisko rejestracji na SOR. Nie zawsze jest to jednak możliwe.
Obszar segregacji medycznej lokalizuje się również na wstępie na oddział SOR. Głównym celem to dokonanie wstępnej oceny pacjentów, dokonania ewentualnych wywiadów od pacjentów, zespołów ratowniczych, rodzin – w celu podjęcia właściwych procedur. Z tego obszaru musi być zapewniony bezkolizyjny transport tych osób do innych obszarów oddziału, jak również oddziałów diagnostycznych. Obszar ten powinien być gotowy do jednoczesnego przyjęcia i segregacji medycznej co najmniej 4 osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W obrębie segregacji medycznej lokalizuje się stanowisko wyposażone w środki łączności, zapewniające łączność pomiędzy centrum powiadamiania ratunkowego, zespołami ratownictwa medycznego, w tym lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego, a oddziałem oraz kompleksową łączność wewnątrzszpitalną, a także niezależny stały nasłuch na kanale ogólnopolskim. Niezmiernie istotnym jest by obszar ten, jak również cały szpital, posiadał system bezprzewodowego przywoływania osób. W obrębie obszaru segregacji medycznej lokalizuje się stanowisko dekontaminacji i przygotowania pacjenta. Niezmiernie trudną kwestią są procedury postępowania z ubraniami i rzeczami pacjentów.
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy składa się minimum z dwóch sal resuscytacyjno-zabiegowych, z jednym stanowiskiem resuscytacyjnym w każdej z tych sal, albo jednej sali resuscytacyjno-zabiegowej z dwoma stanowiskami resuscytacyjnymi. Powierzchnia przeznaczona na jedno stanowisko resuscytacyjne powinna wynosić min 20 m2.
Realizowane procedury medyczne w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym:
1) monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych;
2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej;
3) prowadzenie resuscytacji okołourazowej;
4) wykonywanie podstawowego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów.
Obszar powinien być wyposażony w aparaturę medyczną i instalację gazów medycznych. Na jedne stanowisko resuscytacyjne składają się:
1) stół zabiegowy z lampą operacyjną;
2) aparat do znieczulania z wyposażeniem stanowiska do znieczulania, mobilny, jeden na dwa stanowiska obszaru;
3) zestaw do monitorowania czynności życiowych, w tym co najmniej: rytmu serca, ciśnienia tętniczego i żylnego, wysycenia tlenowego hemoglobiny, końcowo wydechowego stężenia dwutlenku węgla, temperatury powierzchniowej i głębokiej ciała;
4) defibrylator z kardiowersją i opcją elektrostymulacji serca;
5) pompa infuzyjna;
6) aparat do szybkiego przetaczania płynów;
7) strzykawki automatyczne;
8) elektryczne urządzenie do ssania;
9) centralne źródło tlenu, powietrza i próżni w liczbie nie mniejszej niż po dwa gniazda poboru;
10) aparat do powierzchniowego ogrzewania pacjenta;
11) przyłóżkowy zestaw RTG;
12) analizator parametrów krytycznych;
13) przewoźny ultrasonograf;
14) całodobowy dostęp do bronchoskopu, laryngofiberoskopu, gastrofiberoskopu i rektoskopu;
15) zestaw do trudnej intubacji.
W obszarze resuscytacyjno-zabiegowym powinien znajdować się co najmniej:
1) respirator transportowy – jeden na dwa stanowiska resuscytacyjne obszaru;
2) respirator stacjonarny – jeden na obszar;
3) aparat do ogrzewania płynów infuzyjnych – jeden na dwa stanowiska resuscytacyjne.
Obszar wstępnej intensywnej terapii.
W obszarze wstępnej intensywnej terapii lokalizuje się co najmniej dwa stanowiska intensywnej terapii, które są usytuowane i wyposażone w sposób określony w przepisach. Stanowisko intensywnej terapii powinno być wyposażone w:
1) łóżko do intensywnej terapii; (przystosowane do defibrylacji i szybkiego poziomowania lub podnoszenia części pleców);
2) respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21-100 proc; (przystosowany również dla dzieci )
3) źródło tlenu, powietrza i próżni;
4) zestaw do intubacji i wentylacji (worek samorozprężalny);
5) sprzęt do szybkich oraz regulowanych przetoczeń płynów, w tym co najmniej sześciu pomp infuzyjnych;
6) kardiomonitor;
7) pulsoksymetr;
8) kapnograf;
9) aparat do automatycznego pomiaru ciśnienia krwi metodą nieinwazyjną;
10) respirator transportowy;
11) materac do ogrzewania pacjentów w oddziale pediatrycznym – dwa na oddział;
12) fonendoskop.
Realizowane procedury medyczne w obszarze intensywnej terapii:
1) monitorowanie i podtrzymywanie funkcji życiowych;
2) prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej;
3) wykonywanie pełnego zakresu wczesnej diagnostyki i wstępnego leczenia urazów;
4) prowadzenie resuscytacji płynowej;
5) leczenie bólu;
6) wstępne leczenie zatruć;
7) opracowywanie chirurgiczne ran i drobnych urazów;
8) udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Obszar terapii natychmiastowej składa się z:
1) sali zabiegowej lub sal zabiegowych;
2) sali opatrunków gipsowych.
Pomieszczenia sal zabiegowych powinny wynosić co najmniej 20 m2 oraz być wyposażone w wyroby medyczne i produkty lecznicze, umożliwiające wykonanie drobnych zabiegów chirurgicznych u osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Na minimalne wyposażenie sali zabiegowej składają się:
1) stół zabiegowy z lampą operacyjną;
2) aparat do znieczulania z wyposażeniem stanowiska do znieczulania wraz z zestawem monitorującym;
Stanowisko znieczulenia powinno być wyposażone w:
1) aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym;
2) worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe;
3) źródło tlenu, podtlenku azotu, powietrza i próżni;
4) urządzenie do ssania;
5) zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami;
6) defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji – jeden na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną;
7) wyciąg gazów anestetycznych;
8) zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym;
9) znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny;
10) źródło światła;
11) sprzęt do dożylnego podawania leków;
12) fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;
13) aparat do pomiaru ciśnienia krwi;
14) termometr;
15) pulsoksymetr;
16) monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym, z alarmem wartości granicznych;
17) kardiomonitor;
18) kapnograf;
19) monitor zwiotczenia mięśniowego – jeden na dwa stanowiska znieczulenia;
20) monitor gazów anestetycznych – jeden na każde stanowisko znieczulenia wraz z dodatkowym wyposażeniem stanowiska znieczulenia;
21) sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi – jeden na cztery stanowiska znieczulenia;
22) urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;
23) urządzenie do ogrzewania pacjenta – jeden na cztery stanowiska;
24) sprzęt do szybkich oraz regulowanych przetoczeń płynów, w tym, co najmniej trzy pompy strzykawkowe;
25) monitor głębokości znieczulenia – jeden na dwa stanowiska.
26) aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego, z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc powinna być wyposażona ponadto w:
1) alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym;
2) alarm rozłączenia w układzie oddechowym;
3) urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania;
4) urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych.
3) źródło tlenu, powietrza i próżni w liczbie nie mniejszej niż po dwa gniazda poboru;
4) nie mniej niż osiem gniazd poboru energii elektrycznej;
5) zestaw niezbędnych narzędzi chirurgicznych na jedno stanowisko;
6) aparat śródoperacyjny z ramieniem C (opcja nie wymagana przepisami);
7) meble na sale zabiegowe przystosowane do mycia i dezynfekcji (opcja nie wymagana przepisami)
Pomieszczenie sali opatrunków gipsowych nie może być mniejsze niż 12 m2 i powinno być wyposażone w wyroby medyczne i produkty lecznicze umożliwiające zakładanie opatrunków gipsowych. W pomieszczeniu tym musi być zapewniony dostęp do źródła tlenu, powietrza i próżni oraz wolna przestrzeń do umieszczenia stanowiska do znieczulania z wyposażeniem. Stół gipsowy z odstojnikiem jest nieodzownym elementem ww. pomieszczenia.
Obszar obserwacji to co najmniej cztery stanowiska, o powierzchni, co najmniej 12 m2 każde, wyposażone w:
1) wyroby medyczne i produkty lecznicze umożliwiające:
a) monitorowanie rytmu serca i oddechu,
b) nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi,
c) monitorowanie wysycenia tlenowego hemoglobiny,
d) monitorowanie temperatury powierzchniowej i głębokiej,
e) stosowanie biernej tlenoterapii,
f) prowadzenie infuzji dożylnych;
2) przenośny zestaw resuscytacyjny, z niezależnym źródłem tlenu i respiratorem transportowym;
3) defibrylator półautomatyczny;
4) źródło tlenu, powietrza i próżni z gniazdami poboru przy każdym stanowisku;
5) elektryczne urządzenie do odsysania, co najmniej jedno na cztery stanowiska.
Obszar konsultacyjny. W skład obszaru konsultacyjnego wchodzą gabinety lub boksy badań lekarskich, w liczbie niezbędnej do potrzeb. W ramach konsultacji powinny być specjalizacje, których obecność jest również konieczna w ramach działania SOR:
– chirurgia
– ortopedia
– okulistyka
– laryngologia
– neurologia
– kardiologia
– ginekologia
Gabinety lub boksy wewnętrzne połączone powinny być traktem komunikacyjnym. Rozsądną propozycją jest w ramach SOR ulokowanie gabinetów lekarskich pomiędzy strefą zieloną i czerwoną, z podwójnymi wejściami/wyjściami. Dzięki takim rozwiązaniom, lekarze są szybko dostępni w strefie czerwonej SOR.
Wyposażenie obszaru konsultacyjnego w wyroby medyczne i produkty lecznicze umożliwia przeprowadzanie badań lekarskich i konsultacji specjalistycznych.
Obszar laboratoryjno-diagnostyczny jest wyposażony w wyroby medyczne zapewniające niezwłoczne przyłóżkowe wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych parametrów norm krytycznych, diagnostyki obrazowej, w tym badania ultrasonograficznego, a w miarę możliwości całodobowy natychmiastowy dostęp do komputerowego badania tomograficznego.
Jeżeli w strukturę oddziału wchodzą zespoły ratownictwa medycznego, wydziela się obszar stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego.
Obszar stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego zapewnia:
1) pomieszczenie na wyroby medyczne i produkty lecznicze;
2) system alarmowo-wyjazdowy oraz system łączności wewnątrzszpitalnej;
3) zaplecze socjalne dla członków zespołów ratownictwa medycznego;
4) magazyn sprzętu;
5) miejsce wyposażone w źródła energii elektrycznej i wody.
Minimalne zasoby kadrowe oddziału stanowią:
1) ordynator (kierownik) oddziału i pielęgniarka oddziałowa;
2) lekarze w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym co najmniej jeden lekarz systemu przebywający stale w oddziale;
3) pielęgniarki lub ratownicy medyczni w liczbie niezbędnej do zabezpieczenia prawidłowego funkcjonowania oddziału.
W zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu, szpitalny oddział ratunkowy musi spełniać także wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.
Polityka budowania SOR
Historie już działających szpitalnych oddziałów ratunkowych, problemy kadrowe, brak środków na inwestycje i wyposażenia, brak środków na utrzymanie finansowanie bieżącej działalności, pokazują, iż w wielu przypadkach zamiast tworzenia nowych SOR -ów bardziej racjonalnym działaniem byłoby lub będzie, utworzenie nowoczesnych oddziałów przyjęć z pomocą doraźną.
Nie oznacza to, że polityka budowania sieci nowoczesnych SOR-ów w Polsce jest błędem. Jak najbardziej są one potrzebne. Powinien temu jedynie towarzyszyć zdrowy rozsądek i racjonalna polityka, poparta dobrą planową polityką. Utworzenie stanowisk koordynatorów medycznych ds. ratownictwa na terenie województw, zaplanowane spójne działania z perspektywy województw, przekazanie odpowiednich środków na ratownictwo medyczne, dążenie do zachowania odpowiedniej ilości i nowoczesności karetek, innych środków transportu ratownictwa medycznego, odpowiedniej ilości placówek ratownictwa i ratowników medycznych – to główne cele restrukturyzacji systemu ratownictwa w Polsce.
Kordynacja działań z innymi służbami ratowniczymi jest również bardzo istotną kwestią w budowie nowoczesnego systemu ratownictwa.
Dziś brakuje ratunkowych procedur medycznych, a finansowanie działających już SOR-ów przez najbliższy czas jest dla wielu szpitali dużym problemem. Ustawa o ratownictwie medycznym zakłada istnienie SOR-ów, jako dopełnienia przedszpitalnej pomocy ratowników, nie wskazuje jednak źródeł ich finansowania. A obecne finansowanie SOR-ów jest zupełnie niewystarczające. Były plany podwójnego ich finansowania, co oznaczało płacenie przez NFZ zarówno za gotowość i za wykonanie procedur. Był pomysł z finansowaniem SOR z ubezpieczeń OC, gdzie ofiary wypadków komunikacyjnych są częstymi pacjentami i to ubezpieczyciele powinni płacić za udzielanie im świadczenia zdrowotne. Są propozycje zróżnicowania SOR-ów wg stanu zatrudnionej kadry medycznej i specjalizacji. Nie ma jednak żadnych konkretów.
A w przyszłości też planuje się likwidację NFZ na rzecz konkurujących ze sobą funduszy. Zatem jaka przyszłość czeka nasze Szpitalne Oddziały Ratunkowe?
Marcin Surman, wiceprezes zarządu – Panamed
