Szukasz sprzętu medycznego? Wypełnij darmowe zapytanie
Wypełnij darmowe zapytanie
MedicalOnline.pl wyszukuje najlepszych dostawców
i przesyła im Twoje zapytanie
Dostawcy przesyłają Ci oferty handlowe dotyczące zapytania
sprzęt medyczny
Wyślijzapytanie ofertowe

Łączenie dokumentacji pacjenta z kilku oddziałów

Łukasz Siudak | 2011-10-18

Jak poprawnie prowadzić dokumentację medyczną pacjentów, którzy leczyli się na kilku oddziałach na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r.  w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania?

Szpital w zakresie dokumentacji zbiorczej jest zobowiązany prowadzić karty chorych oddziału. Indywidualną dokumentację medyczną  dołącza się do historii choroby na czas pobytu pacjenta w szpitalu. W przypadku zmiany oddziału pacjenta zawsze powinna być przekazywana do dyspozycji nowej jednostki.

Do dokumentacji zbiorczej wewnętrznej prowadzonej przez szpital, obok wymienionej karty chorych oddziału, należy zaliczyćm.in. kartę główną przyjęć i wypisów, listę oczekujących oraz księgi raportów lekarskich i pielęgniarskich Te dokumenty muszą być gromadzone przez oddziały administracyjne szpitala w formie papierowej lub elektronicznej, a podczas hospitalizacji pacjenta, na bieżąco uzupełniane przez lekarzy i pielęgniarki odpowiedzialne za proces leczenia.

>> "Dokumentacja medyczna i dane osobowe pacjenta" - wyjątkowa publikacja, która pomoże odpowiedzieć na pytania i uniknąć kary z GIODO. Sprawdź! <<

Rozporządzeniu Ministra Zdrowia uwzględnia zasadę „podążania dokumentacji medycznej indywidualnej za pacjentem”, zgodnie z którą  do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:

  • dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, a przede wszystkim kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,
  • dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta,
  • wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego

>> Już za tydzień Ogólnopolskie Forum Zdrowia Publicznego 2011. To ostatnie dni zapisów! Sprawdź jakie tematy będą podejmowane podczas dyskusji! <<

W związku z wymienionymi zasadami dokumentacja  przy zmianie oddziału przez pacjenta zawsze powinna być przekazywana do dyspozycji nowej jednostki szpital (oddziału).

Wszystkie dokumenty wytworzone przez każdy z oddziałów, powinny być dołączane do historii choroby w porządku chronologicznym.Są to:

  • karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
  • karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
  • karta obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu,
  • karta gorączkowa,
  • karta zleceń lekarskich,
  • karta przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,
  • karta zabiegów fizjoterapeutycznych,


W przypadku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej nie dochodzi do przekazania jej w sensie fizycznym. Wykorzystywane oprogramowanie powinno zapewnić nowym lekarzom i pielęgniarkom prowadzącym czynności lecznicze dostęp do zgromadzonych danych.

Po przekazaniu pacjenta na inny oddział system powinien blokować możliwość wprowadzania zmian przez lekarzy i personel, który nie prowadzi już procesu leczenia.

Podstawa prawna: 

  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z  21 grudnia 2010r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - Dz.U.  nr 252, poz. 1697.

Kiedy pacjent ma prawo do wizyty domowej lekarza POZ
25.02.2011Dariusz Poznański, Ministerstwo Zdrowia, Departame&hellip
Gdzie przechowywać paszport techniczny urządzeń medycznych
24.01.2011Krzysztof Tuczapski/Prezes zarządu Zamojskiego Szp&hellip
Jak prowadzić dokumentację medyczną od 1 stycznia 2011 r.
01.04.2011Dariusz Poznański , Departament Organizacji Ochron&hellip
Ustawa o działalności leczniczej uchwalona przez Senat
06.04.2011Serwis Kadry Zarządzającej ZOZ
więcej