Szukasz sprzętu medycznego? Wypełnij darmowe zapytanie
Wypełnij darmowe zapytanie
MedicalOnline.pl wyszukuje najlepszych dostawców
i przesyła im Twoje zapytanie
Dostawcy przesyłają Ci oferty handlowe dotyczące zapytania
sprzęt medyczny
Wyślijzapytanie ofertowe

Jak prowadzić dokumentację medyczną od 1 stycznia 2011 r.

Dariusz Poznański , Departament Organizacji Ochrony Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia | 2011-04-01
Jak prowadzić dokumentację medyczną od 1 stycznia 2011 r.

Jakie najważniejsze zmiany w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej wprowadza nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania?

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, które weszło w życie 1 stycznia 2011 r., nastąpiło ujednolicenie wymogów dotyczących sposobu prowadzenia i zawartości dla różnych form organizacyjno-prawnych, niniejsze rozporządzenie zastąpiło bowiem trzy akty wykonawcze obowiązujące zakłady opieki zdrowotnej i praktyki lekarskie. 

Dokumentacja medyczna stanowi cenne źródło informacji o sposobie postępowania z pacjentami, jest też bardzo często wykorzystywana jako dowód w sprawach cywilnych i karnych, związanych z podejrzeniem o popełnienie błędu medycznego. Jej rzetelne prowadzenie może być dla zakładu potwierdzeniem przestrzegania właściwych procedur i pozwolić na uniknięcie konsekwencji niezawinionych incydentów. 
Niższe koszty prowadzenia dokumentacji elektronicznej

Rozporządzenie upraszcza zasady prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej przez zniesienie wymogu stosowania podpisu elektronicznego przy jej tworzeniu, a także wykorzystania tzw. znacznika czasu. Takie rozwiązanie obniża też koszty  jej prowadzenia. 

Ustawodawca szczegółowo określił też wymagania stawiane systemom teleinformatycznym wykorzystywanym przez świadczeniodawców, którzy prowadzą dokumentację medyczną w formie elektronicznej. Są to przede wszystkim:
  • zasady zapewnienia bezpieczeństwa danych (zabezpieczenie przez zniszczeniem, utratą danych, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentów),
  • konieczność zapewnienia możliwości eksportu dokumentacji do plików w formacie PDF oraz XML,
  • obowiązek rejestrowania zmian dokonywanych w dokumentacji, a także identyfikowania osób, które wprowadzają zmiany lub dokonują wpisów,
  • możliwość wydruku w formie spełniającej standardy określone w załącznikach do rozporządzenia (np. forma graficzna).
Łatwiejsza identyfikacja osoby dokonującej wpisów do dokumentacji 

Z pozostałych zmian warto wymienić kilka istotnych różnic wprowadzonych w stosunku do poprzedniego stanu prawnego, m.in. obowiązek umieszczania nie tylko podpisu (który często bywa nieczytelny), ale znakowania dokumentacji innymi informacjami pozwalającymi na identyfikację osoby (imię, nazwisko, prawo wykonywania zawodu) – np. w przy użyciu pieczątki. 

Podczas prac nad rozporządzeniem dokonano analizy danych gromadzonych w formie dokumentacji indywidualnej i zbiorczej. Żeby uniknąć powtarzania tych samych informacji, ograniczono zakres informacji wymaganych w dokumentacji zbiorczej, poszerzono natomiast go w dokumentacji indywidualnej. 

Wzory dokumentacji dla ratownictwa medycznego i świadczeń związanych z porodem

Opracowane zostały jednolite wzory dokumentacji, które muszą stosować zespoły ratownictwa medycznego (w tym lotnicze) – karta zlecenia wyjazdu zespołu oraz karta medycznych czynności ratunkowych. Zmiany dotyczą również wprowadzenia nowych rodzajów dokumentacji tworzonej dla świadczeń związanych z porodem – m.in. księga noworodków oraz karta noworodka. Nowe dokumenty zostały wprowadzone ze względu na fakt konieczności rejestrowania postępowania medycznego dla porodów nieodbywających się metodą operacyjną. Określono zakres informacji niezbędnych w skierowaniu do szpitala (stanowiącego część dokumentacji zewnętrznej).
                                         
Wymagania dla lecznictwa ambulatoryjnego

Uregulowano również zasady prowadzenia dokumentacji w poradni przyszpitalnej –w tym przypadku obowiązujące są wymagania określone dla lecznictwa ambulatoryjnego. Dodano przepisy określające zakres dokumentacji dla lecznictwa stacjonarnego realizowanego w trybie dziennym (dla którego nie ma potrzeby tworzenia pełnej dokumentacji). Uelastyczniono również zapisy dotyczące wielokrotnych wpisów do dokumentacji tworzonej dla osób cierpiących na choroby przewlekłe, które są hospitalizowane wielokrotnie w tej samej komórce organizacyjnej – od nowego roku nie ma konieczności zakładania nowej historii choroby w takim przypadku. Na żądanie pacjenta, realizując prawo do nieinformowania o swoim stanie zdrowia, kartę informacyjną z leczenia szpitalnego można sporządzić w języku łacińskim.

Ważne
Uszczegółowiono zasady udostępniania dokumentacji – powinna być ona dostępna bez zbędnej zwłoki. Wydając oryginał dokumentacji (np. na potrzeby postępowania sądowego) należy sporządzić jej kopię lub odpis.

Podstawa prawna:
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - Dz.U. z 2010 r. nr 252, poz. 1697.
Wzory karty obserwacji porodu, karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego, karty medycznych czynności ratunkowych oraz karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zamieszczamy na stronie internetowej www.serwiszoz.pl w dziale Pliki do pobrania.

Więcej porad znajduje się na stronie internetowej "Serwisu Kadry Zarządzającej ZOZ".
Kiedy pacjent ma prawo do wizyty domowej lekarza POZ
25.02.2011Dariusz Poznański, Ministerstwo Zdrowia, Departame&hellip
Gdzie przechowywać paszport techniczny urządzeń medycznych
24.01.2011Krzysztof Tuczapski/Prezes zarządu Zamojskiego Szp&hellip
Jak prowadzić dokumentację medyczną od 1 stycznia 2011 r.
01.04.2011Dariusz Poznański , Departament Organizacji Ochron&hellip
Ustawa o działalności leczniczej uchwalona przez Senat
06.04.2011Serwis Kadry Zarządzającej ZOZ
więcej